保险公司主张扣除非医保用药

基本案情

2020年1月15日，甲驾驶小型客车由南向北行驶与由西向东驾驶小车的乙相撞，造成乙受伤、车辆损坏的交通事故，该事故经交警认定，甲负事故的全部责任，乙无责任。甲驾驶的小型客车在被告财产保险公司投保交强险和商业三者险。

原告乙受伤后住院治疗产生医药费6万余元，庭审中，被告保险公司提出医疗费应当扣除10%的非医保用药。 

律师分析

在机动车交通事故责任纠纷案件审理过程中，大多数保险公司都会引用“非医保用药不赔”条款，拒绝赔偿超过医保用药部分费用。

第一，“扣除非医保用药”属于保险公司对商业保险合同中免责条款的适用，关键要看免责条款的格式条款是否生效，故保险公司应当举证证明对保险合同中的免责条款履行了提示或者明确说明义务，否则该免责条款就不产生法律效力。

第二，原告乙受伤住院治疗，无法选择使用何种药物，需保险公司举证证明非医保用药的具体项目和数额，从而进一步证明非医保用药在医保范围内有同类用药及超过同类用药医疗费标准，故保险公司不能提供相关证据证明的，应承担不利的法律后果。

第三，根据《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释三》第十九条规定：“保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超过基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持;保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，人民法院应予支持”。

裁判结果

法院经审理认为：本案中，被告保险公司未举证证明其已对免责条款中哪些属于超过国家基本医疗保险同类医疗费用标准的费用作出了明确说明，同时未能提供证据证明案涉非医保用药在医保范围内存在同类用药的合理替换方案，且超过基本医疗保险同类医疗费用标准，故对保险公司主张扣除10%的非医保用药的抗辩意见不予采纳。一审判决作出后，保险公司不服，提起上诉，中级人民法院审理后作出裁定：驳回上诉，维持原判。